Что в гайдлайнах?
Рекомендация не полагаться на сахарозаменители как на средство борьбы с лишним весом или для контроля веса, а также как на средство для снижения риска развития неинфекционных заболеваний. Собственно, про вред в гайдах ничего нет. Рекомендация относится к conditional (условной), то есть примите во внимание. Не запрет. Не угроза.
Внимательный потребитель жёлтой прессы скажет: «Обождите! Там было что-то про ожирение, диабет, сердечно-сосудистые! Сахзамы вот к этому, значит, приводят!» И да, действительно, пожалуй, это требует комментария.
Обновление рекомендаций основывается на выводах воот этого крупного систематического обзора [1], который включил в себя:
1. Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ)
- высшая степень в иерархии доказательности — хорошо!
- достаточно краткосрочные, в основном, менее 3 месяцев — плохо
2. Обсервационные исследования
- много людей, долгосрочные — хорошо!
- проигрывают РКИ в иерархии — всё ок, они являются важной частью общей картины
- демонстрируют только ассоциативные связи / корреляции, но не причинно-следственные связи — плохо
И вообще-то РКИ, вошедшие в данный анализ, показывают именно то, что должны: при замене сахара на низкокалорийные аналоги люди снижают потребление энергии, несколько худеют.
И при данной замене нет никакого негативного влияния на маркеры здоровья. Хорошо? Очень хорошо!
3. Исследования типа «случай-контроль» (case control)
- как дополнение к более авторитетным — вполне
А вот обсервационные им противоречат.
В чём разница между этими типами исследований?
Обобщённо и на пальцах:
В РКИ есть группа испытуемых, которые потребляют нечто: сахзамы вместо сахара, например. А ещё есть группа, которая продолжает жевать сахар (но, возможно, думает, что жуёт сахзамы — зависит от эксперимента). Первые снизили вес, потребление калорий, глюкозу под кривой. Маркеры здоровья никуда не поехали или даже улучшились? Волшебно!
В обсервации есть много сотен или тысяч людей, которые заполнили опросник о потреблении чего-нибудь, в т. ч. сахзамов. Проведён скрининг здоровья. По классике проспективных когортных исследований, потребителей переписали, разбили на квартили (не потребляет / потребляет мало / много / очень много), и спустя Х лет смотрят, как они там, болезные? Кто помер, кто за сердце схватился, кто разжирел и словил ачивку «диабет». Ну и затем сопоставляют данные о потерпевших с данными о потреблении сахзамов.
Если первый тип исследования предполагает, что участвуют вполне определённые люди: пол, вес, активность, ИМТ, то во втором принимают участие просто все, и поэтому данные потом надо очищать от доп. факторов, например: курение, потребление насыщенных жиров, % обработанной пищи или, наоборот, растительности в рационе. В каких-то исследованиях проводится очень качественная работа, в других — нет (зачастую за ненадобностью).
Таким образом, первый тип исследования — это как съёмка на камеру.
Долбануло? Ок, но весь процесс заснят на камеру, и видны причина и следствие.
Второй тип — это два фотоснимка с некой разницей во времени и некоторым количеством информации о том, что там.
Собственно, поэтому к обсервационным исследованиям так часто применяют вполне справедливый комментарий: корреляция — это ещё не причинно-следственная связь! Правда, им регулярно злоупотребляют, когда просто появляется неудобная информация.
Возвращаемся к сахзамам
ВОЗ ориентирована на долгосрочную профилактику здоровья. Обсервация использует долгосрочные данные. Плюс, что справедливо, данные есть и игнорировать их нельзя. ВОЗ — не блогер какой, ей нужно держать лицо!
Что у нас есть:
- Обсервация говорит, что повышенное потребление сахзамов коррелирует с лишним весом и развитием кардиометаболических нарушений.
- РКИ такой связи не находят, там вообще-то противоположное.
Ларчик открывается просто. Имя данному явлению — обратная причинность (reverse causation). Собственно, это идеальная иллюстрация того, почему строить причинно-следственные связи на основании обсервационных исследований нужно крайне осторожно.
Факт: ожирение является причиной кардиометаболических нарушений. В рамках борьбы с ним люди прибегают к использованию сахарозаменителей [2].
И, таким образом, на неком «фотоснимке №1» мы получаем более худую и менее больную популяцию, не потребляющую сахзамы, а, спустя время, на «фотоснимке №2» — более больную и жирную.
- И вообще-то выводы и рекомендации ВОЗ вполне уместны и адекватны: не полагаться на сахзамы как на средство борьбы с лишним весом или для контроля веса.
Во-первых, эффект сахзамов наиболее выражен для тех, кто заменяет ими потребление большого количества сахара, как правило, сахарных напитков (газировки, пакетированные соки, сиропы). Те, кто добавлял ложечку сахара в чай, особой разницы не заметит.
Во-вторых, люди склонны считать, что использование сахзамов освобождает им место для иной пищи, поэтому «колу зеро и один «разорви**ало», пожалуйста».
А на что полагаться?
На разворот рациона в сторону полезной и насыщающей пищи (не исключать вкусное, а перераспределить приоритеты). Нежирные источники белка (мясо, рыба, молочная продукция), фрукты, овощи и т. д.
Сахзамы — уместное дополнение? Да. А ещё активность, самомониторинг, изучение калорийности на этикетках и весь остальной адекватный ЗОЖ [3].
Ну и чтобы дополнительно снизить накал страстей и закрыть разом ряд вопросов
- сахарозаменители не вызывают подъёма уровня глюкозы в крови после приёма, поэтому могут быть рекомендованы диабетикам [4]
- не влияют на инсулиновый или гликемический отклик [5]
- не влияют на состав микрофлоры у людей [6], но влияют у мышей
- ещё один метаанализ РКИ [7] про влияние сахарозаменителей на снижение веса: среди прочих есть исследования длиной в 5 месяцев, год, 1,5 года
- замена сладких напитков на напитки с заменителями работает эффективнее, чем замена на воду [8]
- в противоположность сегодняшнему материалу: люди, успешно удерживающие результаты потери веса, склонны потреблять в три раза больше напитков на сахзамах, чем средний обыватель без ожирения [9]
- обзор-тяжеловес 2017 года: сахзамы и аппетит, потребление пищи, рак, диабет, кариес, набор веса и ожирение — много информации, а по сумме — ничего, нигде никак — нет влияния [10]
- нормативы по сахарозаменителям имеют стократный(!) запас безопасности [11]. Это сделано, чтобы обезопасить наиболее чувствительных представителей популяции — беременных женщин и детей
- на диете растёт аппетит и тяга к вкусной пище, в т. ч. к сладкой. Напитки на сахзамах позволяют снизить потребление сладкого, хотя бы отчасти удовлетворяя эту потребность [12]
Может, полагаться на сахзамы и не стоит, но они — очень даже годное дополнение к диете! Ну так, по сумме факторов.
Выводы
Сахзамы находятся на рынке с середины 20 века и пока ещё никого не свели в могилу, даже не приблизили к ней. Несмотря на алармизм, пока что все исследования об опасности — это, в основном, грызуны или откровенно кривые исследовательские работы на людях. Что не мешает плодить хайповые заголовки.
Прислушиваться к ним или нет — личное дело каждого.
Я очень внимательно читаю все новинки. И некоторые моменты действительно требуют внимания. Например, настораживают данные по сахарину (попали в данные этого же метаанализа), но к счастью, его на рынке почти нет, а в России так и вообще никогда не встречал. Или в недавнем исследовании про эритритол [13] были некоторые вторичные данные о его влиянии на сворачиваемость крови. Ничего катастрофичного, но буду смотреть, что там дальше будет появляться на этот счёт.
- Пока что по сумме факторов я вижу очень много плюсов и очень мало минусов. В любом случае: здоровое отношение к сахзамам — это их умеренное употребление. И на самом деле их затруднительно потребить в неумеренном количестве.
Любой продукт имеет некую сумму черт положительных и отрицательных. Здоровый баланс в питании позволяет минимизировать риски. И сахзамы в этот минимальный риск более чем укладываются.
Набор в следующий поток откроется ориентировочно совсем скоро. Запись в предварительный список участников — по ссылке.
Количество мест в потоке ограничено. Люди из списка получат уведомление о старте набора раньше остальных.
Список источников
- Health effects of the use of non-sugar sweeteners: a systematic review and meta-analysis (Rios-Leyvraz, 2022).
- Relation of Change or Substitution of Low- and No-Calorie Sweetened Beverages With Cardiometabolic Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis of Prospective Cohort Studies (Lee, 2022).
- Successful weight loss maintenance: A systematic review of weight control registries (Paixão, 2020)
- Glycemic impact of non-nutritive sweeteners: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials (Nichol, 2018).
- Acute glycemic and insulinemic effects of low-energy sweeteners: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials (Greyling, 2020).
- High-dose saccharin supplementation does not induce gut microbiota changes or glucose intolerance in healthy humans and mice (Serrano, 2021).
- Effects of nonnutritive sweeteners on body weight and BMI in diverse clinical contexts: Systematic review and meta-analysis (Laviada-Molina, 2020).
- Association of Low- and No-Calorie Sweetened Beverages as a Replacement for Sugar-Sweetened Beverages With Body Weight and Cardiometabolic Risk: A Systematic Review and Meta-analysis (McGlynn, 2022).
- Use of artificial sweeteners and fat-modified foods in weight loss maintainers and always-normal weight individuals (Phelan, 2009).
- Health outcomes of non-nutritive sweeteners: analysis of the research landscape (Lohner, 2017).
- Biological fate of low-calorie sweeteners (Magnuson, 2016).
- Sweet satiation: Acute effects of consumption of sweet drinks on appetite for and intake of sweet and non-sweet foods (Rogers, 2020).
- The artificial sweetener erythritol and cardiovascular event risk (Witkowski, 2023).