Сахарозаменители и рак (Часть 1)

В 2022 году вышло очередное исследование «Artificial sweeteners and cancer risk: Results from the NutriNet-Santé population-based cohort study» про сахзамы, выводы которого оказались широко растиражированы [1].

Их свели к короткому: «Сахарозаменители вызывают рак!». И мир опять сошёл с ума.

Предлагаю разобрать данное исследование и затем вписать его результаты в контекст того, что мы о них знаем. Скажу заранее: хоть я и стараюсь быть непредвзятым, но я ж живой человек, сахзамы трепетно люблю, поэтому читал сразу с мыслью: «да нет, херня какая-то». Подтверждение своей точки зрения получил, а теперь давайте-ка аргументирую и для вас.

1. Что исследовалось?

102,8 тыс. человек во Франции, среднее время наблюдения — 7,8 лет (2009–2021 гг.). Участников опрашивали о составе рациона дважды в год (это прям хорошо). Их же поделили на три группы: тех, кто потребляет сахарозаменители ниже среднего по стране, выше среднего по стране и не употребляет вообще. Изучался рост рисков по онкологии в целом, по раку груди, простаты и видам рака, ассоциированным с ожирением (колоректальные, желудка, печени, яичников, глотки и гортани и т. д.).

Список сахзамов большой, но в анализ залетели только лидеры по уровню потребления: аспартам (58%), ацесульфам-К (29%), сукралоза (10%). Учитывались основные продукты, содержащие сахзамы: напитки без сахара, вкусовые йогурты/творожки, а также подсластители отдельно.

Ещё мы знаем, что все участники исследования (в т. ч. с высоким уровнем потребления) укладывались в рекомендуемые нормы, за исключением некоторых случаев превышения по сукралозе (нормы: до 40 мг/кг/д для аспартама и 15 мг/кг/д для ацесульфама-К и сукралозы) [2], [3].

В результате исследования привычное потребление сахарозаменителей приводило к росту рисков развития онкологии в среднем на 13%. Из них аспартам +15%, ацесульфам-К +13%.

Что касается отдельных видов рака, среди потребителей аспартама выделялся рост рисков возникновения рака груди (+22%) и видов рака, связанных с ожирением (+15%).

Выглядит действительно угрожающе. А теперь разбираем.

2. Первое, что всегда выступает аргументом (причём по делу): 

исследование обсервационное, значит, не предназначено для установки причинно-следственных связей. Обычно на этом и заканчивают, но это было б слишком легко.

3. При вычислении рисков авторы попытались брать в расчёт

такие переменные, как возраст, пол, уровень образования, физ. активность, курение, ИМТ, рост, наличие диабета и т. д.

Собственно, благодаря этим деталям мы знаем, что те, кто потреблял сахзамы в большом количестве, в целом были моложе, чаще это были женщины, курящие, менее активные физически, более образованные и чаще страдающие диабетом. Они же потребляли мало растительности, больше натрия, сахара и сладостей. Что уже наталкивает на мысль о том, что мы говорим об определенной категории и её свойствах (образе жизни), и данные о них: а) могут быть специфичны; б) их не совсем верно переносить на всех подряд.

4. Несмотря на попытку учесть и статистически отбалансировать

множество параметров, в исследовании обнаруживается немало подводных камней.

Например, в подобных же обсервационных исследованиях напитки на сахарозаменителях зачастую ассоциированы с ожирением. Означает ли это, что сахзамы и содержащие их напитки каким-то волшебным образом заставляют процент жира расти?

Конечно, нет, всё прозаично. Это, что называется, reverse causality: не сахзамы вызывают ожирение, а люди с ожирением переходят на сахарозаменители [4]. И от одного такого шага ожирение никуда не девается. Более того, люди склонны заменять высвободившиеся калории другой калорийной пищей, и от «более здорового диетического решения» остаётся одна иллюзия.

Вот вам иллюстрация того, что причинно-следственные связи выводить из обсервационных исследований не нужно. Грамотным решением будет вопрос: «почему в данной популяции такой эффект?». Сахарозаменители могут быть ответом, а могут и не быть.

Рост рисков по тем видам рака, что связаны с ожирением, уже должен натолкнуть на мысль о том, что не сахзамы вызывают рак, а люди, уже находящиеся в группе риска вследствие ожирения, выбирают сахзамы.

Рак груди, вынесенный в отдельную строку, также является одним из ассоциированных с ожирением. Cancer research UK называет ожирение причиной номер 2 развития онкологии после курения [5], а мы уже знаем, что потребители сахзамов в данной популяции склонны к курению.

5. Из интересного и странного: в исследовании 2019г.,

которое длилось 5,1 года и проводилось на той же когорте (101,2 тыс. человек), сахаросодержащие напитки были ассоциированы с ростом рисков по развитию онкологии в целом и по раку груди в частности (+18% и +22% соответственно), а напитки на сахарозаменителях — нет [6]. Слегка не бьётся!

6. Говоря о росте рисков, мы оцениваем риски относительные. 

А именно: насколько они растут у тех, кто потребляет, по сравнению с теми, кто нет.

В контексте данного исследования:

• стоит посмотреть на абсолютные цифры заболеваемости;
• вспомнить, что те, кто потреблял сахзамы, делились на много/мало, и обратить внимание ещё на кое-какие странности в выводах.

Таким образом, разницы между не употребляющими сахзамы и потребляющими много почти нет. А среди тех, кто потреблял мало, заболевших больше. Это уже рушит стройную картину «сахзамы = рак». При таком раскладе логичен линейный рост рисков, которого не наблюдается.

Здесь можно только строить предположения. То ли исследовательской группе очень уж хотелось уличить сахарозаменители, то ли долгосрочная специфика образа жизни (за пределами 7,8 лет) и без всяких сахзамов сказалась, то ли просто «цифры легли».

Всё-таки статистическая значимость не означает значимость клиническую и практическую.

7. Сукралоза

Ещё один аспект, на котором как-то совсем не акцентировались авторы, — эффект сукралозы.

Её употребление было ассоциировано со снижением рисков. От -4% по всем видам рака и до -13% для видов, связанных с ожирением.

Значит ли это, что сукралоза действительно снижает риски, в то время как аспартам их растит? Или что нужно чередовать колу зеро (аспатам+ацесульфам) с диетической пепси (сукралоза)?

Вряд ли)) Скорее всего, это те же статистические погрешности. Просто забавно, как были расставлены акценты в выводах.

8. Вписываем данное исследование в общую картину.

Когда появляется новое исследование, «срывающее покровы» и «переворачивающее представление», стоит притормозить и не поддаваться ажиотажу. Возможно, пожаловала #наука-хуюка, а может быть, это важная часть пазла, и предстоит разобраться, откуда такие выводы: популяция, величина потребления, сопутствующие факторы, методы подсчёта и т. д.

Например, если у нас есть 12 исследований про белок: 2 из них обнаруживают вред, 9 — пользу и 1 нейтрально, — то выводы довольно однозначны.

Хотя имеет смысл покопать причины: отчего так. Источники белка животные или растительные? А что с насыщенными жирами в рационе? Каково сопутствующее потребление растительности? На какой популяции проводилось исследование? И так далее.

Так же и ссахзамами: исследование, указывающее на опасность, игнорировать не стоит, но и резко впадать в панику, оттого что оно одно такое — в белом пальто стоит красиво и противоречит огромному массиву данных — не нужно. Так, большинство научных трудов о вреде сахзамов — это токсикологические исследования на животных, где намерение ученых — буквально «вызвать рак» и тем самым определить границу. И потребление сахарозаменителей в подобных трудах значительно отличается от того, что возможно в реальности.

Для сахарозаменителей существует ADI (Acceptable Daily Intake) — допустимая суточная доза. А ещё есть NOAEL (No Observable Adverse Effect Level) — наивысший уровень, при котором в исследованиях безопасности/токсикологических исследованиях на животных не наблюдалось никаких отрицательных побочных эффектов.

ADI определяется путём деления NOAEL на «коэффициент неопределённости», равный 100. И этот принцип существенно строже, чем для большинства питательных веществ и пищевых компонентов естественного происхождения. Например, для ртути, содержащейся в рыбе, коэффициент неопределённости — 10.

Таким образом, у существующих норм для сахарозаменителей есть стократный (!) запас безопасности. А сама норма/ADI — это количество вещества, рассчитываемое на кг массы тела, которое можно употреблять ежедневно в течение всей жизни без сколько-нибудь заметного риска для здоровья.

К примеру, ADI для аспартама — 40мг/кг/д. Максимальное содержание на банку диетической газировки — 125 мг. То есть женщина весом 50 кг может употреблять до 16 банок газировки в сутки без вреда для здоровья.

И наконец, как данное исследование бьётся с иными, того же типа? А никак.

• Систематический обзор обсервационных исследований 2015 года на 600 тыс. человек связи сахзамов с развитием рака не обнаружил [7].
• Ещё один метаанализ 56 исследований 2019 года связи также не выявил [8].
• Метаанализ исследований типа кейс-контроль (case control) 2021 года связи не обнаружил [9].
• Позиция Cancer Research UK и US National Cancer Institute: искусственные подсластители НЕ вызывают рак [10].

В дополнение стоит упомянуть обзор-тяжеловес 2017 года о влиянии сахарозаменителей на здоровье [11]. В него вошли 372 исследования из 15 систематических обзоров, 155 РКИ, 23 нерандомизированных исследования, 57 когортных, 52 кейс-контроль, 28 кросс-секционных исследований и 42 кейс-репорта. 

Обзор НЕ выявил ни значительной пользы, ни вреда в отношении аппетита, рака, диабета, кариеса, набора веса и ожирения. По этим направлениям много информации, а по воздействию сахарозаменителей — никак: влияния нет, или оно минимально.

Мало данных по головным болям, депрессии, когнитивным и неврологическим эффектам, преждевременным родам, рискам для ССС и почек — нужно больше исследований. Но по раку всё однозначно.